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Model A.

Deze strook wordt afgescheurd en ten Residentiekantore bewaard.

No.

M.

Natif de Profession Domicilié a Venant de Allant a

et accompagné de Déliyré le

Signalement.

Age

Taille

Cheveux

Front

Sourcils

Yeux

Nez

Bouche

Barbe

Menton

Visage

Teint

Signes particuliers

ZEGEL f 1.50

INDES ORIENTALES NÉERLANDAIS ES

Indes Orientales Néerlandaises.

No.

Signalement.

Age

Taille

Cheveux

Front

Sourcils

Yeux

Nez

Bouche

Barbe

Menton

Visage

Teint

Signes particuliers

Signature du porteur

REISPAS

voor

NEDERLANDERS.

Au nom de sa Majesté la Reine des Pays Bas.

Le Gouverneur-Général

des Indes Orientales Néerlandaises,

prie les Autorités Civiles et Militaires de tous les Pays, amis ou alliés de Sa Majesté, de laisser passer et librement circuler, avec ses hardes et bagages, le sujet Néerlandais,

M.

Natif de Profession Domicilié a Venant de Allant a

et accompagné de

Et de lui donner aide et protection en cas de besoin.

De par Son Excellence le Gouverneur-Général,

Gouverneur ,

Le ——— de

Resident

Donné

a

le

Valable pour trois ans.

Behoort bij de missive van den Gouvernements Secretaris van 10 October 1905 No. 3553 (BB. No. 6374).

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