Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Aanwijzing voor de invulling der aangifte.

(1) Naam en voornamen.

(2) Gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, huisnommer.

(a) Door te halen, wanneer de aangever wél in eene of meerdere der Rijks directe belastingen over het laatstverloopen dienstjaar is aangeslagen.

(b) Door te halen, wanneer de aangever over het laatstverloopen dienstjaar in geen der Rijks directe belastingen is aangeslagen.

(3) Aard der dienstbetrekking.

(4) Naam en woonplaats (gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, huisnommer) van den persoon, bij wien de aanvrager in dienstbetrekking was.

Naam en plaats van vestiging der onderneming of bijzondere instelling, bij welke de aanvrager in dienstbetrekking was.

Naam der openbare instelling, bij welke de aanvrager in dienstbetrekking was.

(5) Vrije woning of inwoning.

Vrije kost en inwoning.

Vrije kost.

(6) Handteekening.

Ingeval de aangever niet tot handteekening in staat is, kan worden volstaan met een ter Secretarie der Gemeente te stellen handmerk volgens art. 14, 2de lid, der Kieswet.

Model V. B.

Aangifte voor plaatsing op de kiezerslijst krachtens het bepaalde bij art. 1, b, 2°., eerste lid, eerste gedeelte, der Kieswet, (twee dienstbetrekkingen).

GEMEENTE

De ondergeteekende (1)

wonende (2)

verklaart:

(а) dat hij over het laatstverloopen dienstjaar in geene der Rijks directe belastingen is aangeslagen;

(б) dat hij behoort tot de over het laatstverloopen dienstjaar in de Rijks directe belastingen aangeslagenen en het door hem ter zake van zijn aanslag(en) verschuldigde heeft voldaan, doch die aanslag(en) niet v°]lt onder artikel la der Kieswet;

dat hij echter voldoet aan het vereischte, gesteld bij art. 16, 2°., eerste lid, eerste gedeelte der Kieswet;

dat hij toch van 1 Januari van het vorige jaar tot als (3)

in dienst was van (4)

en van tot 31 Januari dezes jaars als

(3) in dienst was van (4)

en dat het door hem in die dienstbetrekkingen over het laatstverloopen jaar genoten inkomen. - toepassing van art. 2 der Kieswet, met inbegrip van (5)

het door art. 16, 2°. gevorderd bedrag bereikt. Reden, waarom hij verzoekt geplaatst te worden op de kiezerslijst.

Te , den

(6)

Behoort bij Koninklijk besluit van 9 Januari 1901 (Staatsblad no. 24).

Mij bekend,

De Minister van Binnenlandsche Zaken, H. GOEMAN BORGESIUS.

XLVII Bijlagen.

Sluiten