Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Aanwijzing voor de invulling.

(1) Naam en voornamen.

<2) Aard der dienstbetrekking.

(3) Naam en woonplaats van den persoon.

Naam en plaats van vestiging der ondernoming of bijzondere instelling.

Naam der openbare instelling.

(4) Naam en plaats van vestiging der onderneming of bijzondere instelling.

Naam der openbare instelling.

If%\ TTo.nrl+AAlrAnine'.

"Diiln \T/-.rlrvl VIA A.

_DIJ "U- -*-•

Inkomen van de vrouw (één of meer minderjarige inwonende^kinderen) in twee dienstbetrekkingen, gepaard met genot van 1(jfrente •

De ondergeteekende (1)

verklaart, dat bij zijne nevensgaande aangifte rekening is gehouden met het inkomen van zijne vrouw alsmede met door genoten >

van zijn(e) minderjarig(e) inwonend(e) kind(eren)

dat zijne vrouw, genaamd (1)

van 1 Januari van het vorige jaar tot als (2) in dienst was van (3)

en van tot 31 Januari dezes jaars als (2)

in dienst was van (3)

dat zijn(e) minderjarig(e) inwonend(e) kind(eren), genaamd (1)

van 1 Januari van het vorige jaar tot

als (2) in dienst -£reV van (3)

en van tot 31 Januari dezes jaars als ( —)

in dienst ^ van (3) =

dat het in die dienstbetrekkingen door over het laatst verloopen jaargenoten

inkomen — het inkomen van zijn(e) kind(eren) slechts voor de helft in rekening gebracht - vereenigd met waarvan Z1J °P 1 Februari van het loopend

• u f wa9 ten bedrage van f verleend door (4)

jaar lil het genot waren > waarvan de helft bedraagt _ _ hun _ , ,,

alsmede met zijn eigen inkomen, het door art. 10,

2°. der Kieswet gevorderd bedrag bereikt.

Te , den

(5)

Behoort bij Koninklijk besluit van 9 Januari 1901 (<Staatsblad, no. 24).

Mij bekend.

De Minister van Binnenlandsche Zaken, H. GOEMAN BORGESIUS.

Bijlagen. LVI

Sluiten