De Voorzitter der Commissie van Deskundigen \

voor de Rijnvaart te I

Der Vorsitzende der Schiffsuntersuchungs- '

Kommission zu [

Le Président de la Commission d'Experts a )

Geboorteplaats en datum )

Geburtsort und- tag (

Lieu et date de naissance )

Vorm van het gezicht )

Gesichtsform [

Visage )

Kleur van de ogen j

Farbe der Augen /

Couleur des yeux i

Bijzondere kentekenen )

Besondere Kennzeichen ,

Signes particuliers )

Lengte \

Grosse >

Taille ;

Kleur van het haar )

Farbe der Haare [ • • •

Couleur des cheveux )

Handtekening van de schipper Unterschrift des Schiffers Signature du batelier (Photographie) Ondergetekende verklaart, dat het

patent in zijn tegenwoordigheid ondertekend is door de schipper.

Unterzeichneter erklart, dass das Patent in seiner Gegenwart von dem Schiffer unterzeichnet worden ist.

Le soussigné certifie que cette patente a été signé en sa présence par le batelier.

%

Behoort bij Koninklijk besluit van 28 Juni 1948 no. 104.

Ons bekend,

De Minister van Verkeer en Waterstaat, H. VOS.

De Minister van Buitenlandse Zaken, W. VAN BOETZELAER.