AANVRAAG TOT DEELNEMING

(f 50 — f 5000 RISICO)

'' ^aanvraagster.3"1 (voornamen) van de<n' aanvrager (voluit geschreven).

2. Volledig adres van

aanvrager of aanvraagster.

3' ™°maam van de(n) te verzekeren persoon

4. Plaats, jaar en datum van geboorte van de(n) te verzekeren persoon (personen):

Toezending van enige akie of ander officieel sluk of

l7r7w%t'i,Tr^ dC direC"e

5' de° ver*eker^g(eng)?en V°'genS WeIk tarief Gij

Hoeveel jaren wenst Gij premie te betalen?

7. Wenst Gij de verzekering(en) MET aandeel in de winst of wenst Gij afstand te doen van aandeel in

8 keerd^'6'"' m°et het verzekerd bedraS w<>rden uitge-

Liefst aanduiden met naam, voornamen, plaats en datum van geboorte, eventueel met familiebetrekking.

9. Wenst Gij met koopprijs (bedrag ineens) te voldoen?

10. Of wenst Gij premie te betalen? Per jaar, half iaar ~

kwartaal of maand? 1 ' '

uïL h,alf^alr'>etaling wordt de jaarpremie met 1 V2 %, bij kuiarlaaIbelalmn met 9 ha »_i.- - -J