overeenkomsten te verrichten dan wel verrichte prestaties, alsmede omtrent de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen.
De algemene maatregel van bestuur beoogt geen gedetailleerde regeling van de controle te geven omdat dan het gevaar bestaat van snelle veroudering en verstarring. Gekozen is daarom voor een globale afbakening in algemene termen waarbinnen, middels besluiten van de Ziekenfondsraad, zoals gezegd onder goedkeuring van de Minister, tot nadere regeling dient te worden gekomen. Hierdoor zal het mogelijk zijn terzake doeltreffend op zich wijzigende omstandigheden te reageren.
Het opdragen van de nadere uitwerking aan de Ziekenfondsraad ligt - gelet op diens toezichthoudende taak - voor de hand.
Bijzonderheden
De controle op de rechtmatigheid van de aanspraken van de verzekerden dient ruim opgevat te worden. Zij strekt zich niet alleen uit tot de materiële vereisten voor het recht op een verstrekking (indicatie e.d.), maar ook tot andere onderwerpen van verzekeringstechnische aard.
Ook bij de controle op de uitvoering van de medewerkersovereenkomsten moet een ruim terrein worden bestreken. Met een verantwoorde uitvoering is dan ook niet alleen bedoeld een correcte naleving van hetgeen uitdrukkelijk is overeengekomen, maar ook al hetgeen partijen bij dergelijke overeenkomsten behoren te doen en na te laten in verband met de bijzondere belangenverhouding waarin zij daardoor tot elkaar komen te staan. Daartoe behoort met name de nakoming van de algemene verplichting van medewerkers/medewerkende instellingen om tegenover het overeengekomen tarief een medisch en economisch verantwoorde prestatie te leveren.
Hiertoe dient nogmaals te worden opgemerkt dat in het algemeen - en in het bijzonder geldt dit voor de inhoud van de controle met betrekking tot het medisch handelen - de regeling van een dergelijke controle, voor zover zulks nog niet is geschied, in de desbetreffende (model)overeenkomsten moet worden vastgesteld.
Immers, voor een deugdelijke controle op de naleving van de overeenkomsten is een aantal contractuele bedingen onontbeerlijk. De controle kan in vele gevallen pas effectief zijn als de wederpartij der ziekenfondsen bereid is tot medewerking aan of dulden van controle. Een uitgewerkte controleparagraaf dient derhalve onderdeel van elk (model)contract te zijn. Bij het vorenstaande wordt ervan uitgegaan dat de uitvoering van de wettelijke verzekeringen op het terrein van de gezondheidszorg, ook reeds zonder nadere wettelijke voorschriften, de ziekenfondsen noopt tot het doen van voorstellen aan de wederpartij teneinde een effectieve controle op de besteding van gemeenschapsgelden mogelijk te maken.
Het eerste lid van artikel 2 van het besluit verlangt van de ziekenfondsen een onder meer op de controle afgestemde inrichting van het systeem van gegevensverzameling. De aard van die gegevens dient door de Ziekenfondsraad nader te worden geregeld krachtens artikel 6. De hiermede gepaard gaande problemen kunnen niet los gezien worden van het hiervoor vermelde ter zake van de controleparagraaf in de (model)contracten. Zolang van de laatstbedoelde modelcontracten nog geen sprake is zal op een andere wijze overeenstemming tussen ziekenfondsen en de medewerkers moeten worden verkregen over de aard der te verstrekken gegevens. Eveneens krachtens artikel 6 jo. artikel 3, zal de Ziekenfondsraad nadere regels moeten stellen ten aanzien van de deskundigheid waarover de ziekenfondsen tenminste de beschikking moeten hebben voor de uitoefening van hun taken in het kader van deze algemene maatregel van bestuur. De hier bedoelde deskundigheid ligt niet alleen in het paramedische en medische, maar ook in het administratieve en financieel-technische vlak, zodat hier gesproken kan worden van multidisciplinaire deskundigheid.