te .... • . . .« {wanneer een der grootouders overle~ heri is, dan daarvan melding Ie maken.

derde geval, voor eenen eenigeri achtergeblevenen zoon.

N. N. bij de loting van dit jaar getrokken hebbende t a3» «is de eenige na^elate e zoon, van (riaam en voornaam van den vader , in leven ( bero p of kwaliteit), gewoond hebbende te en overleden

te den . . . . ; en van (naam en voornaam

van de moeder ) overleden te ..... den

Vierde gevat-, voor ep.nen zoon. geen e ande>e dan gehuwde broeders hebbende, bij de ouders inwonende , en door zijnen handen-arbeid in het onderhoud derzelve voorziende.

i°. N. N. bij de loting van dit iaar ge'rokken hebbende n°. . . . is de eenige ongehuwde zoon van naam van den vader en de moeder , zoo beiden in leven zijn )

wonende te in de Straat beide

zonder eenig bedrijf, nering of hantering . en geen inkomen hoe ook genaamd, noch geene middelen van bestaan bezittende.

2". Dat hij N. N en geene zijner andere broeders bij of met zijne ouders inwoont, en d-or zijnen haaden-arbeid, bestaande iu (henarvig van hel <im~ bacht of bedrijf) in hun nnd.e' houd voorziet; en

5°. Dat door gemelde ouders uit gee e armen-bassen of andere publieke gestichte van we d diDheid eenigen onderstand of bedee ing wor ;t genoten.

. . . den 18 . .

Haamteekening van de drie A aamteekening van getuigen, oj de gecertificeerde de leden van het verklaring dat zij niet kunnen gemeentebestuur, schnjven.

Model