Model litt. O. Art. g4hh der wet.

Ligting van den jare

'in hit < ■> uitgeschreven.

NATIONALE MILITIE. Provincie e» Kanton, Gemeente

ATTEST.

Wij ondergeteekenden, tot het teekenen en afgeve» der attesten en certificaten voor de militie benoodigd, uit krachte van art. i35 der wet, alleen Linnen de gemeente geautoriseerd, veika-

ren, op onze personele verantwoordelijkheid, dat aan ons bekend is dat N N. bij de loting van dit jaar

getrokken hebbende n°. . . . . , zoon van

(haam van den vacler en van (naam van de moeder • (zoo een der ouders overleden is, dan d arvan melding te makc n ) wonende te die het bedrijf

exerceert van de buitenlandsche zeen be-

va^it, en dit bex-oep heeft uitgeoefe d sedert den (dag en jaartal J, wanneer hij voor de eerste reis uit de haven

van , aan boord van het schip

gevoerd door den kapitein N N naar (plaats waar naar toe als kwaliteit van matroos, stuurman enz.) is; uitgezeild, daarmede onafgebroken is voortgegaan ca hetzelve al no^ exerceert, ais zijnde aan bo >rd van het

schip . - gevoerd door den kapitein N. 5T.

als kwaliteit van den zeevarenden) op den .....

i3 binnengelopen te , komende van

{of op den .... 18 , uitgezeild naar

thans op reis, en het laatst binnen

geloopen la )

den . 18 . • . .

N N. W. N. N N.

Lid van het plaat■ LH van hit plaat• Liil van het plaatlijk bestuur van sclijk i -tuur van sflijk bestuur Vtt»

H S