Model litt. O. Art. g4hh der wet.
Ligting van den jare
'in hit < ■> uitgeschreven.
NATIONALE MILITIE. Provincie e» Kanton, Gemeente
ATTEST.
Wij ondergeteekenden, tot het teekenen en afgeve» der attesten en certificaten voor de militie benoodigd, uit krachte van art. i35 der wet, alleen Linnen de gemeente geautoriseerd, veika-
ren, op onze personele verantwoordelijkheid, dat aan ons bekend is dat N N. bij de loting van dit jaar
getrokken hebbende n°. . . . . , zoon van
(haam van den vacler en van (naam van de moeder • (zoo een der ouders overleden is, dan d arvan melding te makc n ) wonende te die het bedrijf
exerceert van de buitenlandsche zeen be-
va^it, en dit bex-oep heeft uitgeoefe d sedert den (dag en jaartal J, wanneer hij voor de eerste reis uit de haven
van , aan boord van het schip
gevoerd door den kapitein N N naar (plaats waar naar toe als kwaliteit van matroos, stuurman enz.) is; uitgezeild, daarmede onafgebroken is voortgegaan ca hetzelve al no^ exerceert, ais zijnde aan bo >rd van het
schip . - gevoerd door den kapitein N. 5T.
als kwaliteit van den zeevarenden) op den .....
i3 binnengelopen te , komende van
{of op den .... 18 , uitgezeild naar
thans op reis, en het laatst binnen
geloopen la )
den . 18 . • . .
N N. W. N. N N.
Lid van het plaat■ LH van hit plaat• Liil van het plaatlijk bestuur van sclijk i -tuur van sflijk bestuur Vtt»
H S