Model liet. Y.

Art. 124 der wet.

Ligting van den jare (in letters uit-elchreven).

nationale militie.

Provincie

R E G I S TER

™ hcbbMd: ?*rop 'asl

dc gèlootTebbe™ lis CEV0E"N van den geneesheer™

nummer g mede den naam van de ge heelmeester.

g mêer.te en nummer van —

voo-r elke E her- kanton, t0c hetwelk Phvfiet» m

c zij behooren. v gefield- Gevolgen van [zitting. <

gf . heid van den ge- deze gefteldheiü,

3 i Naam en voornaam. l00t h,;bbendcn ten opzigte van

2 Gemeente r

3 Kanton. ' perfoon. den dienst der " — —— ""'ionale militie.

ZITTING van .... dag, den .... 18

l " !

1 2 X 3

vvi] onnergeteeicenden N. N., geneesheer en TV m , , praktiferende binnen de gemeente van J', N'' heelmeester,

eden bij den aanvang dezer zitting dooröns "afgeleid ^ hnP ^

perfonen, ten getalle van fin lettei-^ tP igfe ?nftaande

en ons gevoelen omtrent ieder derzei ve mar iJf JieK n onderzocht, beste weten, zoo als achter dem-Iv-r non waarheid en volgens ons opgegeven. ' iainen vermeld ftaat, te hebbes

m ' N. N„ X. x„

, N. N., pnjtdem mda ,„iulkr,ai kuln.caur gmustecr.'