z.

n Ö . j

0 > S N A A M Namen en voornamen van de GcvOcicii van den geneesheer en heelmeester.

u fe'o <3 « .«1 Vóórnaam geremplaceerden , alsmede ———.... -^

ë .3 § u van den den naam van de gemeente.

g § "Hj plaatsvervanger, waar zij geloot hebben. Physielce gesteldheid Gevolgen van deze ge-

Si a> "I V 1 1111 ■1,11,1 —-"■* , steldheid, ten opzigte

'c3 &§ l- Naam cn van den ' 5

„-joj ,g'öo Voornaam. i. Naam en voornaam. van den dienst der

> o § -• Gemeente. 2. Gemeente. plaatsvervanger. nationale militie.

Jrd 3. Kanton.

Zitting van dag, den 18 ,

x 1.. 1 " 1

1 O O ,

n

_ O

Wij ondergeschreven N. N. geneesheer, en N. N. heelmeester, praktiserende binnen de gemeente van

verklaren op den eed, bij den aanvang dezer zitting, door ons afgelegd, de bovenstaande plaatsvervangers, ten getalle van (in letters) te hebben onderzocht, en ons gevoelen omtrent ieder derzelve naar waarheid ea volgens ons beste weten, zoo als achter derzelver namen vernield staat, te hebben opgegeven.

Mij present: N. N. President van den militieraad.

"N. N. Geneesheer. N. N. Heelmeester,