«O. 2.
Negatief Certifikaat.
provincie
gemeente va.n
maand , O
1 O....
De ondergeteekende ambtenaar van den bur»erlgken
stand bij de gemeente van
verklaart, dat er gedurende de maand
jongstleden, op de registers geene inschrijvingen van sterfgevallen hebben plaats gehad.
Te dea i3