«O. 2.

Negatief Certifikaat.

provincie

gemeente va.n

maand , O

1 O....

De ondergeteekende ambtenaar van den bur»erlgken

stand bij de gemeente van

verklaart, dat er gedurende de maand

jongstleden, op de registers geene inschrijvingen van sterfgevallen hebben plaats gehad.

Te dea i3