DIENSTJAAR : • ••

fïiotincje

gemeente ..... FORMULIER volgens art. 53.

wijk of straat . • • • __

Ko BESCHRIJVINGS-BILJET.

X v JN°, .. . van clit biljet.

N. N.

Bij de wet van den 28sten Jiini 1822 is eene personele belasting gearresteerd, rustende op de volgende grondslagen en tot het bedrag bij iedere grondslag uitgedrukt.

(Hier zal moeten volgen eene naauwheurige omschrijving der belasting, mitsgaders van de verpligtingen welke omtrent dezelve door de wet aan de ingezetenen zijn opgelegd).

Gij zijt mitsdien verpligt tot de beantwoording der navolgende vragen; zullende de antwoorden duidelijk iu schrijfletters en geenszins