iG . Welke personen wonen bij u in, Luiten uw eigen huisgezin , en dienst- of werkhoden ?

i?q. Welk beroep of bedrijf oefent gij uit?

De ontvanger over de Aldus beantwoord door

ëTeme Van m9 ondergeteekende

den l8 te

N' K den i3

Ontvanger. N. N.