Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Deze verklaring moet door de gekeurde worden ondertekend in tegenwoordigheid van de deskundige, die de keuring heeft verricht. B 3a GEZICHTSORGAAN Moet in het bezit zijn van een bril met glazen, rechts........................ links....................... Deze verklaring is geldig tot 2 jaar na de datum van afgifte. 4 ) Bij alle keuringen vóór voltooiing van het één en veertigste jaar, uitgezonderd bij eerste keuring. GENEESKUNDIGE VERKLARING betreffende het gezichtsorgaan van machinisten, machinist-stokers en niet-gediplomeerden, aan wie de wacht in de machinekamer kan worden opgedragen. De ondergetekende _________________________________________________________________________ verklaart heden de heer.........................................................................., geboren................................................ te______________________________________________ te hebben onderzocht en te hebben bevonden: 1°. dat de belanghebbende uitwendig gezonde ogen, oogomgeving en hulporganen heeft; 2°. dat hij een onbeperkt gezichtsveld heeft op beide ogen; ’) 3°. dat hij bij het zien met beide ogen gelijktijdig, met corrigerende glazen, een gezichtsscherpte heeft van ten minste 5 / 7 , 5 en met elk oog afzonderlijk van ten minste '/« of wel van ten minste 6 / 6 ,„ met één der ogen en ten minste V 20 met het andere oog en dat hij vrij is van meer dan 3 dioptrieën manifeste hypermetropie; 4°. dat hij vrij is van progressieve ooggebreken en normale pupilreacties heeft. (Eisen, vastgesteld bij Koninklijk Besluit van 1952 Staatsblad No. .) Handtekening van De door de Minister van Verkeer de gekeurde: en Waterstaat aangewezen deskundige: ■ ) 19 ............ Ontvangen van de gekeurde: als machinist en machinist-stoker............... als niet-gediplomeerde ....................................... ƒ 5,- J ƒ 4,- j *) ‘) Dit formulier is slechts geldig, indien is doorgehaald, hetgeen niet op de gekeurde van toepassing is. ! ) Datum en jaartal voluit geschreven in te vullen. ’) Doorhalen hetgeen niet op de gekeurde van toepassing is en hetgeen niet in rekening wordt gebracht. ‘) z.oz.

Sluiten