Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL A.

Ministerie Van

Provincie

Consent voor (2) (3)

van (4) naar (5) (6)

in ._.

aan het adres van (8)

Dit consent is verleend aan (8) onder de navolgende voorwaarden:

(9)

(1)

van

Bij de aanvraag om dit consent zijn de voorwerpen, waarvoor het geldt, opgegéven als te wegen (met hunne verpakking) (10)

Handteekening van dengene, aan wien het consent is verleend.

(1) Begisternummer van het consent.

(2) Invullen: den invoer, den uitvoer, den doorvoer of het vervoer.

(3) Omschrijving der voorwerpen, waarvoor het consent geldt.

(4) Plaats en c.q. land van herkomst der voorwerpen.

(5) Plaats en c.q. land van bestemming der voorwerpen.

(6) Omschrijving van de route en van de wijze van het vervoer.

(7) Tijd van het vervoer.

(8) Naam, voornamen, beroep en woonplaats.

(9) Voorwaarden. Indien voor de nakoming daarvan zekerheid is gesteld, dat vermelden.

(10) Het gewicht in kilogrammen. Letters en cijfers gebruiken b.v.: „honderd kilogram (100 K.G.)".

(11) Gemeente van afgifte.

(12) Datum van afgitte.

(13) Handteekening van den Minister of Commissaris of van dengene, die hen vervangt . of voor hen teekent.

, den (12)

De Minister van

De Commissaris der Koningin in de provincie

(13)

Sluiten