Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

V o o r z ij d e.

Model N°. 2, (Art. 17, le lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 134).

(Laatstelijk gewijzigd bij de wet van 30 December 1929 Staatsblad n°. 589.)

c "t3 I I 'S ’3 s öbi i? I ■** t> o

4 i p-< § Le Ls & o £ £

^ | Pr S j <j | S I ^ | ^ I O » fi

q De ondergeteekende (1)

jaar. geneeskundige, gevestigd te (2)

verklaart dat (3)

. 1 geboren den (4) ...

aar' wonende te (5)

meer dan ééns de inenting tegen variola

2 major (pokken)

jaar. overeenkomstig de, krachtens art. 17a van bovengenoemde wet uitgevaardigde,

3 hierachter afgedrukte, voorschriften jaar. heeft ondergaan.

(Dagteekening.) (Handteekening van den

geneeskundige.)

4

jaar. (i) In te vullen : den naam van den geneeskundige.

(2) In te vullen : den naam der gemeen-

5 te, waar de geneeskundige is gevestigd, jaar. (3) In te vullen : den naam en de voor-

_ namen (voluit) van den ingeëntenpersoon. (4) In te vullen : den datum en het jaar 6_12 van geboorte.

jaar. (5) In te vullen : den naam der gemeente, waar de ingeente persoon woont.

“— Den geneeskundige wordt verzocht aan te i Qv strepen de maand, waarin de inenting ge19 * schiedde, en het levensjaar van het ingeente kind.

jaar.

z. O. z.

Sluiten