Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model N°. 5 (artikel 17d, le lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 184).

• (Gewijzigd bij de Besmettelijke-Ziektenwet Staatsblad 1928 n°. 265.)

De eerste ondergeteekende, geneeskundige,

gevestigd te —* en de tweede

ondergeteekende, geneeskundige door den inspecteur van de Volksgezondheid aangewezen inspecteur van de Volksgezondheid,

gevestigd te ———

verklaren op grond van eigen, op heden den

Fi ingesteld onderzoek,

dat van inenting tegen variola major (pokken) bijzonder gevaar is te duchten voor de

gezondheid van .... —...••■■■—•-•••••••—••••■•-•••••:—••••> ge“

boren den , wonende

te ...., omdat .........' . —

(Dagteekening van afgifte)

(Handteekening v. d. eersten geneeskundige) (Handteekening v. d. tweeden geneeskundige)

(Dit model wordt op rood papier gedrukt.)

Model N°. 6 (artikel 17d, 8e lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 131). (Gewijzigd bij de Besmettelijke-Ziektenwet Staatsblad 1928 n°. 265.)

Bewijs van bezwaar tegen de inenting.

Ondergeteekende, burgemeester der gemeente bevestigt hier¬

mede een verklaring ontvangen te hebben, welke voldoet aan de in art. 17d, lid 1 en 2, van de wet gestelde eischen, waaruit blijkt, dat er gezondheidsbezwaar bestaat tegen de

inenting van -—— »

geboren den wonende te

(Onderteekening)

I den 19

Dit bewijs blijft van kracht gedurende 3 jaar na dagteekening, dus tot den

1 1 19

Sluiten