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section C de 1’article 40 de 1’Arrêté Royal du 15 mai 1933 (Stbl. n°. 276);

vu le rapport écrit en date du 19

n°. de ;

déclare:

a. que , passager du bateau

nommé et battant

pavillon , capitaine ,

dans le port

est arrivé a bord de ce bateau — -

en rade

.de le 19 ;

b. que le passager prénommé y a été soumis aux mesures sanitaires suivantes:

c. que les bagages du passager prénommé y ont été soumis aux mesures sanitaires suivantes :

Délivré le 19 a

Le Bourgmestre,

Model VIII (Verklaring voor passagiers). (Duitsch.)

No '

ERKLARUNG, behandelt unter C des Artikels 40 vom Königlichen Beschlusse vom 15 Mai 1933 (Staatsblad n°. 276), bezüglich

der Ankunft von , Passagier

des Schiffes, namens

und bezüglich der Gesundheitsmassregeln, seine

welchen dieser Passagier —— Bagage inre

unterworfen gewesen sind.

Der Bürgermeister von

verwiesen auf die Bestimmung unter C des Artikels 40 vom Königlichen Beschlusse vom 15 Mai 1933 {Staatsblad n°. 276);

nach Einsichtnahme in den schriftlichen Bericht, dd. 19 n°. vom ;

erklart:

a. dass , Passagier des

Schiffes, namens — , und fahrend

unter Flagge, Kapitan: ;

am 19 mit diesem Schiffe an-

im Hafen

kam — — ——— von ; ;

auf die Reede

b. dass genannter Passagier daselbst folgen-

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