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Der Bürgermeister von ;

verwiesen auf die Bestimmung unter B des Artikels 25 des Königlichen Beschlusses vom

nach Einsichtnahme in den schriftlichen Bericht, d.d. 19 , n°. ,

vom ;

erklart:

a. dasz das Flugzeug angedeutet ,

von Nationalitat, am

19 angekommen im Flughafen von

, Kommandant ,

Flughafen der Abfahrt ,

Einlauffiughafen

folgender Bestimmungsflughafen ;

folgender Gesondheitsmassregeln unterworfen gewesen ist:

b. dasz die Ladung des unter a genannten Flugzeugs folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen ist:

c. dasz die Mittfahrenden des unter a genannten Flugzeugs folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen sind :

Abgegeben den 19 , zu

Der Bürgermeister,

Model V. (Verklaring voor passagiers.)

N°. _

VERKLARING, bedoeld in artikel 25, onder C, van het Koninklijk besluit van 11 Februari 1936 (Staatsblad n°. 840), omtrent de aankomst van passagier

van het luchtvaartuig, gemerkt

van nationaliteit, en de maat-

. u t . zijne

regelen, welke die passagier en j-— bagage

hebben ondergaan.

De burgemeester van ;

Gelet op het bepaalde onder C van artikel 25

van het Koninklijk besluit van ;

Gezien het schriftelijk rapport, d.d.

19 , n°. , van

Verklaart:

». dat passagier van het

luchtvaartuig, gemerkt ,

van — nationaliteit, gezagvoerder den

19 met dat luchtvaartuig is aangekomen

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