Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Dtt^eë.ing- Postspaarbank di Hindia-Nederland.

Soerat permintaan aken menjimpen oeang di Postspaarbank atas namanja sendiri.

Kantor-post ,. Boekoe ! Serie B*

( Nr

Namanja orang jang hendak i

menjimpan oeang (ditoelis genap) '

Pekerdjaan atau pangkatnja: _

Tempat beroemahnja (adres): _

Tempat kalahirannja:

Tahoen kalahirannja atau oemoernja:

Djoemlah oeang jang sekarang di masoekkan ƒ ^^^^^^^^^^^^^^ (dengan

Tanda tangan, ditoelis dihadepan ambtenaar kantor-postr

(') ■■■

• , pada hari boelan .'. tahoen 191 .

(') Kalau si-penjimpan tiada pandai menoelis, ta'oesah menaroh tanda 'tangannja Batik.

Indien de inlegger niet kan schrijven, moet de postambt. zijne handteekening stellen hieronder:

Gezien en goedgekeurd ter Directie van de postspaarbank,

Inlegger kan niet schrijven: De postambtenaar,

Form. Nr. 1b.

Sluiten