Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Dagteekem^stempel P fj S t S P 3 3 P b 3 II k (Ü H \ ïl (1 '\ 3 - N e d e I* I 8 ïl ü\

rudidjjddi udiiiv lii miiuia-ncuci laiiu

Soerat permintaan akan menjimpan oeang di Postspaarbank atas namanja sendiri.

Kantor-post Boekoe

Serie C. Nr

Nama orang jang hendak i -

menjimpan oeang (ditoelis genap) )

Pekerdjaan atau pangkatnja:

Tempat beroemahnja (adres):

Tempat kalahirannja: : _

Tahoen kalahirannja atau oemoernja:

Isterinia ,

Djandanja ("ama soewaminja):

Djoemlah oeang jang sekarang di masoekkan / ^^^^^^^^^^^^^^ (dengan Tanda tangan, ditoelis dihadepan ambtenaar kantor-post,

(')

pada hari boelan tahoen 191 .

(') Kalau si-penjimpen tiada pandai menoelis, ta'oesah menaroh tanda tangannja. Balik.

Indien de inlegger niet kan schrijven, moet de postambt. zijne handteekening stellen hieronder:

Gezien en goedgekeurd ter Directie van de Postspaarbank,

Inlegger kan niet schrijven: De postambtenaar,

Form. Nr. lc.

Sluiten