Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Postspaarbank in Nederlandsch-Indië.

Aanvraag om terugbetaling.

N. B. Het onderstaande in te vullen door den Postambtenaar.

Dagteekeningstempel.

1) Naam en voornamen van den inlegger of diens gemachtigde.

2) Woonplaats van den inlegger, met vermelding van wijk of buurt. N.B. Deze opgave is

alleen noodig, indien de inlegger sedert de laatste ■ inlage of terugbetaling verhuisd is.

3) Handteekening van den inlegger of diens gemachtigde, te stellen integenwoordigheid van den postambtenaar. Indien de inlegger niet kan schrijven, teekent hij met een kruis of eenig ander handmerk, in bijzijn van twee bij het kantoor of hulpkantoor bekende getuigen, die met hunne handteekening moeten verklaren dat het handmerk van den inlegger is.

Form. Nr. Vla.

Op hetzelfde spaarbankboekje werd in het loopende vijfdaagsche tijdvak (*)

INQELEQ D:

den ƒ

TERUGBETAALD:

den ƒ

Naamteekeni ng van den Postambtenaar, tot staving dezer vermelding (Qualiteit) : J

De ondergeteekende 1) wonende te 2), .....

verzoekt den Directeur der Postspaarbank-r—op het spaarbankboekje Serie

haar

Nr.

kantoor ,'te doen terugbetalen de som van ƒ HHrE^fi™™^

betaalbaar op het nulp^anfa0r in mindering van het bedrag van het

tegoed op dat boekje, zijnde op heden /^^^^^^^^S

, den i : :

3),

Order Nr. , verzonden den

VOORZIJDE VAN HET AANVRAAGFORM. Vla

(*) In Form. VIc luidt dit eenigszins anders,

Sluiten