Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL II.

AANWIJZING VOOR DE INVULLING DER AANGIFTE.

(1) Naam en voornamen.

(2) Gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, huisnomnier.

(3) Naam en voornamen van den erflater.

(4) Dagteekening van het overlijden.

(5) Naam, voornamen en woonplaats volgons het aanslagbiljet.

(6) Handteekening. Ingeval de aangever

niet i"t handteekening in staat is, kan worden volstaan met een ter Secretarie der Gemeente te stellen hand nu rk volgens art. 14. 2e lid der Kieswet.

Aangifte voor plaatsing op de kiezerslijst krachtens het bepaalde bij art. 1 a, in verband met art. 2, vierde lid, der Kieswet.

Gemeente

De ondergeteekende (1)

wonende (2)

verklaart, dat hij is mede-eigenaar in de onroerende goederen, behoorende tot de

onverdeelde nalatenschap van (3)

overleden den (i) -

voor welke goederen (5)

blijkens nevensgaand gekwiteerd

J duplicaat-aanslagbiljet

over het laatverloopen dienstjaar is aangeslagen in de grondbelasting.

Aangezien zijn aandeel in dien aanslag, voor zoover betreft de hoofdsom en Rijks-opcenten bedraagt, verzoekt hij geplaatst te worden op de kiezerslijst.

Te

den

(6)

Sluiten