Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

AANWIJZING VOOK I)E INVULLING DEB AANGIFTE.

[1] Naam en voornamen.

[2] Gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, huisnommer.

l«J Door te halen, wanneer de aangever wel in eene of meerdere der Rijks directe belastingen over het laatstverloopen dienstjaar is aangeslagen.

[6] Door te halen, wanneer de aangever over het laatstverloopen dienstjaar in neen der Rijks directe belastingen is aangeslagen.

[tfj Aard der dienstbetrekking.

[4] Naam en woonplaats (gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, huisnommer) van den persoon, by wien de aanvrager in dienstbetrekking was.

Naam en plaats van vestiging der onderneming of bijzondere instelling, bij welke de aanvrager in dienstbetrekking was.

Kaam der openbare instelling, bij welke de aanvrager in dienstbetrekking was.

[5] Vrije woning of iiiw. Vrije kost en inwon.

Vrije kost. f6] Naam en plaats van vestiging der onderneming of bijzondere instelling .

Naam der openbare instelling. [7] Handteekening. 1 Bgeval de aangevi r niet tot handteekening in staat is, kan worden volstaan met een ter Secretarie derGemeento te stellen hand merk volgens art. 14, 2de lid, der Kieswet.

MODEL V111 B.

Aangifte voor plaatsing op de kiezerslijst krachtens het bepaalde bij art. 1 b, 2°, derde lid, der Kieswet (twee dienstbetrekkingen, pensioen, lijfrente.)

Gemeente

De ondergeteekende (1)

wonende (2)

verklaart:

(a) dat hij over het laatstverloopen dienstjaar in geene der Rijks directe belastingen is aangeslagen;

(/>) dat hij behoort tot de over het laatstverloopen dienstjaar in de Rijks directe belastingen aangeslagenen en het door hem ter zake van zijn aanslag(en) verschuldigde heeft voldaan, doch die aanslag(en) niet ■YVi'i,Mi onder artikel 1 a der Kieswet; dat hij echter voldoet aan het vereischte, gesteld bij art. 16, 2°, derde lid, der Kieswet; dat hij toch van 1 Januari van het vorige

jaar tot als(3)

in dienst was van (4)

en van 101

31 Januari dezes jaars als (3)

in dienst was van (4)

en dat het door hem in die dienstbetrekkingen over het laatstverloopen jaar genoten inkomen, ^"lUcr toepassing van art. 2 der Kieswet, met inbegrip van (5)

or* pensioen ... « ,

van do lijfrente' waarvan hi] op 1 Februari

van het loopende jaar in het genot was, ten

bedrage van f hem verleend door (6)

het door art. 1/;, 2° gevorderd bedrag bereikt.

Reden, waarom hij verzoekt geplaatst te worden op de kiezerslijst.

Te , den

(7)

Sluiten