Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

AANWIJZING VOOB l>K INVILLINU.

(1) Naam en voornamen.

(2) Aard der dienstbetrekking.

(8) Naam en woonplaats van den persoon.

Naam en plaats van vestiging der onderneming of bijzondere instelling.

Naam der openbare instelling.

(1) Naam en plaats van vestiging der onderneming ol' bijzondere instelling.

Naam der openbare instelling.

(5) Handteekoning.

BIJLAGE-MODEL No. 4.

Inkomen van de vrouw (één of meer minderjarige, inwonende kinderen) in twee dienstbetrekkingen, gepaard met genot van •

De ondergeteekende (1)

verklaart, dat bij zijne nevensgaande aangifte rekening is gehouden met het inkomen van

zyne vrouw

alsmede met het

zün(f) minderjarige) inwonende ) kindieren)

j haar . pensioen

door toT genoten 1Ufrente 5

dat zijne vrouw, genaamd (1)

van 1 Januari van het vorig jaar tot als (2) in dienst was van (3)

en van tot 31 Januari dezes jaars

als (2) in dienst was van (3)

dat zijnde) minderjarig(e) inwonend(e) kind(eren), genaamd (1)

van 1 Januari van het vorige jaar tot

als (2) . in dienst van (3)

en van tot 31 Januari dezes jaars

als (2) in dienst van (3) ;

dat het in die dienstbetrekkingen door over het laatstverloopen jaar genoten inkomen — het inkomen van zijn(e) kind(eren) slechts voor de helft in rekening gebracht - vereenigd met {jjS1, waarvan zij op 1 Februari van het loopend jaar

, was ten bedrage van ƒ

in het genot waren > waarvan de helft bedraagt '

JilïiE verleend door (4)

liun v '

alsmede met zijn eigen inkomen, het door art. 1 b, 2n, der Kieswet gevorderd bedrag bereikt.

Te , den

(5)

Sluiten