Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL X.

AANWIJZING VOOK l>F. INVULLING DER AANGIFTE.

(1) Naam en voornamen.

(2) Gemeente, wyk, dorp, geliucht, huurtschap, straat, huisnomnier.

(«) Door te halen, wanneer de aangever ml in eene of meerdere der Kvjks directe belastingen over het laatstverloopen dienstjaar is aangeslagen.

(?<) Door te halen, wanneer de aangever over het laatstverloopen dienstjaar in geen der Ityks directe belastingen is aangeslagen.

(3) Omschrijving van het examen.

(4) Handteekening.

Ingeval de aangever

niet tot handteekening in staat is, kan worden volstaan niet oen ter Secretarie der Gemeente te stellen handmerk volgens art. 14, 2de lid, der Kieswet.

Aangifte voor plaatsing op de kiezerslijst krachtens het bepaalde bij art. l/>, 4°, der Kieswet.

Gemeente

De ondergeteekende (1)

wonende (2)

verklaart:

(a) dat hij over het laatstverloopen dienstjaar in geene der Rijks directe belastingen is aangeslagen;

(b) dat hij behoort tot de over het laatstverloopen dienstjaar in de Rijks directe belastingen aangeslagenen en het door hem ter zake van zijn aanslag(en) verschuldigde heeft voldaan, doch die aanslag(en) niet .Ya,lt— onder artikel lrt der Kieswet;

vallen

dat hij echter voldoet aan het vereischte, gesteld bij art. Ib, 4°, der Kieswet, daar hij in

het jaar te

met goed gevolg heeft afgelegd het examen

(3)

Reden, waarom hij verzoekt geplaatst te worden op de kiezerslijst.

Te den

(4) -

Sluiten