Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL III.

(Art. 425.)

De ondergeteekende. (naam, qualiteit en woonplaats) verklaart op den eed, bij de aanvaarding zijner bediening afgelegd. op den (volledige dagteekening met tijdsbepaling) te hebben gezien, dat C .... B ... oud jaren, wonende te .... , langs den openbaren weg, de .... , binnen de gemeente liep en dat gelijktijdig J . . . . A geboren te .... den 18 . , inwonend knecht bij den aan dien weg wonenden landbouwer Gr .... F ... met een

wachthond van het erf van zijn meester kwam op dien weg en den hond op C .... B ... aan¬

hitste door op C .... B ... wijzende den hond toe te spreken, met het gevolg dat het dier ijlings op den door hem aangewezen persoon toeliep en tegen dezen

opsprong, waardoor C . . . . B

hevig schrikte.

Waarvan dit proces-verbaal is opgemaakt.

den .... 19 .

(Handteekening)

Sluiten