Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model C.

(Voor niet-Nederlandsche onderdanen). j^0 ZEGEL f 1.50

NEDERLANDSCH-00ST-IND1E.

Signalement

Handteekening van den

houder houdster

Gouverneur

De —s—a » van

Resident

verklaart dat houder van dit document is N. N.

geboren te van beroep

laatstelijk gevestigd te Hij reist vergezeld van

Afgegeven te den

Gouverneur Ue Resident

Geldig voor

Sluiten